DAFTAR RIWAYAT HIDUP









 










































BERDASARKAN KEPUTUSAN KEPALA BKN
                                    N O M O R :   11 TAHUN 2002
                                    TANGGAL     :   17 JUNI 2002
KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA


Pas Photo
3 x 4
 
NOMOR          :  11 TAHUN 2002
TANGGAL      :  17 JUNI 2002


DAFTAR RIWAYAT HIDUP



I.    KETERANGAN PERORANGAN

1
Nama lengkap

2
N I P

3
Pangkat dan golongan ruang

4
Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5
Jenis Kelamin
Pria / Wanita  *)
6
A g a m a

7
Status perkawinan
Belum kawin / Kawin / Janda / Duda   *)
8
Alamat rumah
a.    Jalan

9
b.   Kelurahan / Desa

10
c.    Kecamatan

11
d.   Kabupaten / Kota

12
e.    Propinsi

13
Keterangan badan
a.    Tinggi ( cm )

14
b.   Berat badan (kg )

15
c.    Rambut

16
d.   Bentuk muka

17
e.    Warna kulit

18
f.    Ciri-ciri khas

19
g.    Cacat tubuh

20
Kegemaran ( Hobby )




*)  Coret yang tidak perlu
II.   PENDIDIKAN

1.       Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Tingkat
Nama Pendidikan
Jurusan
STTB/Tanda Lulus/Ijasah
Tahun
Tempat
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor
1
2
3
4
5
6
7
1
SD





2
SLTP





3
SLTA





4
D I





5
D II





6
D III/ AKADEMI





7
D IV





8
S 1





9
S 2





10
S 3





11
Spesialis I





12
Spesialis II





13
Profesi …………...







2.       Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri
No.
Nama/Kursus/Latihan
Lamanya Tgl/Bln/Thn s/d Tgl/Bln/Thn
Ijasah/Tanda Lulus/Surat Keterangan Tahun
Tempat
Keterangan
1
2
3
4
5
6







































III.       RIWAYAT PEKERJAAN


1.        Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No.
Pangkat
Gol.
ruang
Peng- gajian
Berlaku
terhitung
mulai tgl.
Gaji
Pokok
Surat Keputusan
Peraturan
yang dijadikan dasar

Pejabat
Nomor
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8
9





















2.        Pengalaman Jabatan  /  Pekerjaan

No.
Jabatan / Pekerjaan
Mulai
dan
Sampai
Golongan
Ruang
Penggajian
Gaji
Pokok
Surat Keputusan
Pejabat
Nomor
Tanggal
1
2
3
4
5
6
7
8


















IV.       TANDA JASA / PENGHARGAAN

No.
Nama Bintang / Satya Lencana / Penghargaan
Tahun Perolehan
Nama Negara / Instansi yang memberi
1
2
3
4












V.        PENGALAMAN

1.    Kunjungan ke Luar  Negeri 
No.
N e g a r a
Tujuan Kunjungan
Lamanya
Yang membiayai
1
2
3
4
5















VI.       KETERANGAN KELUARGA

1.    Isteri / Suami
No.
N a m a
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Tanggal Nikah
Pekerjaan
Keterangan

1
2
3
4
5
6
7




















          2.    A n a k
No.
N a m a
Jenis kelamin
Tempat lahir
Tanggal lahir
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
6
7





















          3.    Bapak dan Ibu Kandung
No.
N a m a
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5











4.   Bapak dan Ibu mertua
No.
N a m a
Tgl. lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5











5.   Saudara Kandung
No.
N a m a
Jenis Kelamin
Tanggal lahir / umur
Pekerjaan
Keterangan
1
2
3
4
5
6



















VII.      KETERANGAN ORGANISASI

1.    Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
No.
Nama Organisasi
Kedudukan
dalam Organisasi
Dalam Th. s/d Th.
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1
2
3
4
5
6


















2.    Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
No.
Nama Organisasi
Kedudukan
dalam Organisasi
Dalam Th. s/d Th.
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1
2
3
4
5
6


















3.    Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
No.
Nama Organisasi
Kedudukan
 dalam Organisasi
Dalam Th.      s/d Th.
Tempat
Nama Pimpinan Organisasi
1
2
3
4
5
6



















VIII.     KETERANGAN LAIN-LAIN

No.
Nama Keterangan
Surat Keterangan

Pejabat
Nomor
Tanggal
1
2
3
4
5
1
Keterangan Berkelakuan Baik



2
Keterangan Berbadan Sehat



3
Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.

..........................., …………………......................
Yang membuat,




( ........................................ )

PERHATIAN  :

1.      Harus ditulis dengan tangan sendiri, dengan huruf kapital/balok dan dengan tinta hitam.
2.      Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca, kemudian yang benar dituliskan diatas atau dibawahnya dan diparaf.
3.      Kolom yang kosong diberi tanda ( - ).
KEPUTUSAN KEPALA BKN
NOMOR       :    11 TAHUN 2002
TANGGAL   :    17 JUNI 2002

SURAT PERNYATAAN


Yang bertanda tangan di bawah ini  :

Nama                                     :
Tempat dan tanggal lahir   :
Agama                                               :
Alamat                                                :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya  :

1.         Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2.         Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3.         Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Daerah;

4.         Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

5.         Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

………….., ………………………….
Yang membuat pernyataan



……………………….